AivoverenkiertohäiriÜt ja spastisuus
Sisällys Spastisuus..................................................................... 4 Mitä spastisuudella tarkoitetaan?.........................................4 Spastisuuden taustalla olevia tekijöitä................................4 Spastisuus on...............................................................................5 Mitä spastisuus ei ole?...............................................................7
Spastisuus voi haitata päivittäisiä toimintoja ..................................................................... 8 Spastisuus edistää virheasentoja..........................................8 Spastisuutta lisääviä tekijöitä.................................................9
Spastisuutta voidaan hoitaa................................... 10 Asentohoito..................................................................................10 Fysio- ja toimintaterapian keinoja spastisuuden hallinnassa ........................................................11 Kuntoutujan oma hoito spastisuuden lievittämiseksi ..............................................................................13
Spastisuuden lääkehoito......................................... 15 Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet .........................15 Paikallisesti annosteltavat lääkkeet......................................16 Botuliinitoksiini spastisuuden hoidossa.............................16 Botuliinitoksiinin vaikutusmekanismi.................................16 Botuliinihoidon kohdelihaksia............................................ ..18 Botuliinitoksiini ja fysioterapia...............................................18 Potilastapaus................................................................................19
Spastisuuden mittaaminen.................................... 20 Sanasto........................................................................... 21 Lähteet........................................................................... 22
Esipuhe Joka päivä 40 suomalaista saa aivoverenkiertohäiriön (AVH:n). Nykyisillä hoitomuodoilla sairastumisriskiä voidaan vähentää ratkaisevasti niin, että jopa neljä viidestä AVH:sta on kokonaan estettävissä. Mikäli ennaltaehkäisevä hoito ei kuitenkaan toteudu suunnitellusti, lisääntyy sairastuvien määrä puolella parinkymmenen vuoden kuluessa suurten ikäluokkien ikääntyessä. Aivoinfarktin ennuste on parantunut merkittävästi tehostuneen akuuttihoidon ansiosta, ja yhä useampi potilas toipuu hyvin, jopa täydellisesti. Samasta syystä erittäin vaikeastakin aivoinfarktista voi nykyään selviytyä, joten kuntoutuksen tarve ei vähentyne tulevaisuudessakaan. Spastisuus on keskushermostovaurion oire, jolla tarkoitetaan aivo- tai selkäydinvaurion aiheuttamaa lihastonuksen kohoamista ja siihen liittyvää venytysheijasteiden kiihtymistä. Spastisuus ei aina muodosta merkittävää lisähaittaa potilaalle halvausoireen lisäksi, eikä se myöskään välttämättä aina vaadi hoitoa. Normaaliin elämään palaamista haittaavan tai kivuliaan spastisuuden hoito voi kuitenkin olla erittäin tarpeellista. Sen hoitamatta jättäminen voi johtaa komplikaatioihin ja lisätä sekä hoidon tarvetta että inhimillistä kärsimystä. Spastisuuden kanssa voi myös tottua elämään ja joskus spastisuudesta on suorastaan hyötyä ja sitä voi oppia käyttämään hyväkseen. Kädessäsi oleva opas kertoo spastisuuden syistä ja syntymekanismeista sekä hoitomahdollisuuksista. Oppaassa esitellään spastisuuden hallintaa lisääviä keinoja kuntoutujan ja häntä hoitavien läheisten tai ammattilaisten käyttöön. Aivoinfarktipotilaan spastisuuden lääkehoitoon kuuluu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti suoraan hermolihasliitokseen vaikuttava, pistoshoitona annettava botuliinitoksiini. Tämä hoitomuoto soveltuu osalle potilaista, ja oikein suunnattuna se vähentää spastisuuden aiheuttamaa haittaa, edesauttaa kuntoutuksen toteutumista ja saattaa parantaa potilaan toimintakykyä. Tämä Aivoliiton tuottama, 2011 tarkistettu opas, on tarkoitettu aivoverenkiertohäiriön sairastaneille, heidän omaisilleen sekä terveydenhuoltoalan ammattilaisille. Kiitän sydämellisesti oppaan kirjoitustyöhön osallistuneita. Risto O. Roine Professori, ylilääkäri TYKS, Neurologian klinikka
2
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
3
Spastisuus Spastisuus on tuttu sana aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaneille ja heitä hoitaville ja kuntouttaville. Se, mitä ilmiöllä tarkoitetaan ja ymmärretään, vaihtelee melkoisesti. Spastisuus on keskushermostovaurion yksi oire. Muut keskushermostovaurion oireet, esimerkiksi lihasheikkous tai koordinaatiohäiriö voivat hankaloittaa liikkumista tai toimintaa enemmän kuin spastisuus. Yksistään spastisuuden eliminointi ei kohenna toimintakykyä. Pelkkä hypertonus eli lihasjänteyden kohoaminen ei ole spastisuutta. Spastisuutta eivät myöskään ole hermovauriosta ja käyttämättömyydestä johtuvat muutokset hermon tai lihaksen sisäisissä ominaisuuksissa. Jäykkyys voi liittyä kontraktuuraan eli lihasten lyhenemään, sidekudosmuutokseen, lihasten liikakasvuun tai surkastumaan. Spastisuus on yleinen ilmiö aivoverenkiertohäiriön lisäksi esimerkiksi aivoruhjeen, MS-taudin tai selkäydinvamman yhteydessä. Eri sairauksissa spastisuus ilmenee hiukan eri tavoin, joten myös hoidot vaihtelevat. Tässä esitteessä kuvataan erityisesti AVH:n seurauksena tullutta spastisuutta. Varhaisella puuttumisella voidaan estää spastisuuden aiheuttamaa toiminnallisuuden vähenemistä.
4
Mitä spastisuudella tarkoitetaan? Spastisuudella tarkoitetaan lihaksen liikenopeuteen liittyvää venytysrefleksin aktiivisuutta, jolloin nopea lihasvenytys tuottaa liioitellun lihassupistuksen. Spastisessa lihaksessa epänormaalisti kohonnut jänteys vastustaa lihaksen venymistä liikenopeuden kasvaessa tai kun tietty liikenopeus tai nivelkulma ylitetään. Mitä nopeammin liikkeen yrittää suorittaa, sitä voimakkaammin lihas vastustaa liikettä. Usein spastisessa lihaksessa tuntuu venyttäessä selvä liikkeen takertuminen. Spastisen lihaksen jänteys lisääntyy pienestäkin ärsytyksestä. Kosketus, asennon muutos, muiden lihasten toiminta tai vaikkapa lämpötilamuutos saa aikaan lihaksen supistumisen. Spastisuuden aste voi vaihdella kohonneesta liikettä vastustavasta jänteydestä kivuliaisiin, kouristaviin spasmeihin. Spastista lihasta ei voi tahdonalaisesti hallita.
Spastisuuden taustalla olevia tekijöitä Lihaksiston tehtävänä on pitää yllä asentoa ja tuottaa liikettä. Hermosto säätelee ja ohjaa lihaksistoa monimutkaisella ja tarkalla tavalla. Lihaksesta tulee aistimien eli reseptorien kautta tuntotietoa selkäytimeen ja ylöspäin aina aivokuorelle saakka. Aivoista ja selkäydintasolta toimintakäskyt
ohjeineen kulkevat lihaksiin laskevien hermoratojen välityksellä. Spastisuus on merkki keskushermoston (aivot ja selkäydin) toiminnan häiriöstä. Se liittyy ylemmän motoneuronin vaurioon. Ylemmällä motoneuronilla (YMN) tarkoitetaan aivoista laskeutuvaa liikehermoa, joka selkäydintasolla kytkeytyy lihakseen menevään liikehermoon, alempaan motoneuroniin. YMN-vaurio toisaalta aiheuttaa lihaksistossa hallitsematonta yliaktiivisuutta, toisaalta heikentää motorista kontrollia, vähentää lihasvoimaa ja koordinaatiota. Liikekäskyjä kuljettavan hermoradan (kortikospinaalirata) äkillinen vaurio johtaa tahdonalaisen eriytyneen lihastoiminnan estymiseen, jolloin raaja on aluksi täysin veltto. Muutaman päivän tai viikon aikana lihasjänteys alkaa kohota gammamotoneuronin lisääntyneen aktiivisuuden vuoksi ja mahdollistaa aktiivisen lihastoiminnan. Spastisuudessa lihaksen hermostollinen säätely on häiriintynyt. Eri kudoksista selkäytimeen saapuvien tuntoärsykkeiden käsittely muuttuu ja seurauksena on alemman motoneuronin muuttuminen yliaktiiviseksi, jolloin venytysrefleksi on yliherkkä. Lihas saa liikaa impulsseja ja niitä rajoittava hermotoiminta on vähentynyt laskevissa hermoradoissa olevan vaurion vuoksi. Jännevenytysheijasteet ovat vilkastuneet ja ne tulevat esille laajentuneelta alueelta ärsytettynä. Venytysheijaste voi tulla esille nopeana toistuvana nykäyksenä, jolloin puhutaan klonuksesta. Paitsi tuntoärsyk-
keet, myös erilaiset autonomisen hermoston ärsykkeet, voivat vaikuttaa spastisuuden ilmentymiseen. AVH:n yhteydessä hermoratojen johtumishäiriöitä on myös kehon toimivammalla puolella.
Spastisuus on lihaksen liiallista jänteyttä, jossa lisäksi vastus kasvaa • venytyksen nopeuden ja nivelen liikesuunnan muuttumisen myötä ja/tai • kun kynnysnopeus tai –nivelkulma ylitetään
refleksikaaren yliherkkyyttä • tuntoreseptorit ovat yliherkkiä • venytysrefleksi on yliaktiivinen • ärsykkeiden estomekanismi on häiriintynyt • lihas on yliaktiivinen ja supistuu hallitsemattomasti
seurausta keskushermostovauriosta • ylemmän motoneuronin oireyhtymän yksi oire (YMN) • laskevien ratojen impulsseja ehkäisevä vaikutus puuttuu
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
5
YMN-oireyhtymän merkkejä negatiiviset: positiiviset: lihasheikkous spastisuus motorisen aktiviteetin ja kontrollin puute klonus koordinaatioheikkous ihorefleksit (mm. Babinski) fatiikki dystonia
Lihaskäämi
Ylemmän motoneuronin vaurion merkkejä. Negatiiviset kertovat jotakin puuttuvan, positiiviset taas jotakin tulleen lisää.
Agonistilihas
Tuntohermosolu lihaskäämistä selkäytimeen Välisolu Liikehermosolu, alfamotoneuroni selkäytimestä lihakseen
Antagonistilihas
Piirros 1. Venytysrefleksi Selkäytimen ja lihaksen välistä paikallista tiedonkulkua kuvaa venytysrefleksin toiminta. Lihaksessa olevat aistimet, lihaskäämit, aistivat lihaksen pituudessa tapahtuvat muutokset. Ne välittävät tiedon selkäytimen etusarvessa oleviin liikehermoihin eli alfamotoneuroneihin, jotka saavat aikaan lihaksen supistumisen. Lihassupistuksen seurauksena lihaskäämien toiminta lakkaa, eikä hermoärsykkeitä tule selkäytimeen. Lihaksen supistus vähenee. Agonistilihaksen supistuessa antagonistilihaksen on rentouduttava. Tämä rentous välittyy selkäytimen inhiboivan välisolun kautta.
6
Alfamotoneuronin seurana kulkee gammamotoneuroni, joka säätelee lihaskäämien herkkyyttä. Gammaneuroneissa on jatkuva valmius. Lihaksissa oleva lihasjänteys ylläpitää valmiutta asennon säilyttämiseen ja liikkeen tuottamiseen. Normaali jänteys sallii lihaksen passiivisen venymisen. Liiallista lihaksen toimintaan syttymistä säädellään ja rajoitetaan monin hienovaraisin keinoin. Golgin jänneelin tasapainottaa lihaksen rentoutta ja jännitystä, selkäytimen välineuroneilla on inhiboivaa, estävää vaikutusta. Laskeva retikulospinaalinen hermorata on tärkein estävä rata.
Mitä spastisuus ei ole? Normaali lihas = Passiivisesti raajaa liikuttaessa vain biomekaaniset tekijät (kuten viskositeetti, elastisuus) aiheuttavat vastusta, lihassupistusta ei tule. Hypertonus = Kohonnut jänteys ja venytysvastus, jonka lihaksen ja siihen liittyvien kudosten lisääntynyt mekaaninen jähmeys tuottavat (ei muutu liikenopeuden kasvaessa). Rigiditeetti = Jatkuva vastustus passiivista ulkoista venytystä vastaan, liikkeen vastus on olemassa nopeudesta riippumatta, samanaikainen agonistien ja antagonistien supistus voi tapahtua ja nivelen liikesuunnan kääntämistä vastustetaan. Raaja ei pyri palaamaan tiettyyn asentoon. Dystonia = Liikehäiriö, tahaton jatkuva tai ajoittainen lihassupistus aiheuttaa kiertäviä tai toistuvia liikkeitä, epänormaaleja asentoja tai molempia.
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
7
Spastisuus voi haitata päivittäisiä toimintoja Spastisuudella voi olla merkittävä elämänlaatua madaltava vaikutus kuntoutujalle. Omatoimisuus vähenee ja haitta tuntuu päivittäin, kun pukeutuminen, syöminen, oman hygienian hoitaminen ja liikkuminen vaikeutuvat. Kipu ja jäykkyys voivat haitata lepoa ja unta. Spastisuus väsyttää kuntoutujaa ja kuluttaa jo ennestään rajallisia voimavaroja. Spastisuus aiheuttaa ankaraa liikkeen vastustusta sekä usein tahattomia liikkeitä ja nykäyksiä. Hoitolaitoksissa ja kotihoidossa spastisuus voi nousta ongelmaksi kuntou-
tujaa avustettaessa. Tottumaton hoitaja tai avustaja voi olla ihmeissään vastustuksesta kuntoutujan raajaa liikuteltaessa. Kannattaa muistaa, että spastisuus on tahatonta.
Liikeradan supistuessa niveltä uhkaa jäykistyminen. Jos liikeratoja ei jatkuvasti ylläpidetä, voi seurata pysyviä lihasten ja sidekudosten lyhenemiä, kontraktuuria. Lyhenemän estäminen on helpompaa kuin sen hoitaminen. Lihasta ei tulisi pitää lyhentyneenä liikkumattomana pitkiä aikoja; erityisesti nilkassa lyhenemä syntyy nopeasti liikkumattomuuden seurauksena.
Pelkästään kohonnut jänteys eli hypertonus tukee asennon ylläpitämistä ja siitä on usein hyötyä päivittäisissä toimissa selviytymiseksi. Täysin velttoon alaraajaan ei voi tukeutua, se vaikeuttaa siirtymisiä ja aiheuttaa vaaratilanteita.
Spastisuus edistää virheasentoja Tyypillisiä spastisuuden aiheuttamia virheasentoja AVH-kuntoutujalle ovat mm. alaraajassa nilkan ja jalkaterän kiertyminen, raajan vetäytyminen kohti keskiviivaa, polven ojennusjäykkyys ja lonkan koukkuasento. Yläraajassa vastaavasti nähdään sormien vetäytyminen nyrkkiin, ranteen ja kyynärnivelen koukkuasennot ja olkanivelen sisäänkiertyminen. Myös halvauspuolen vartalolihaksissa voi olla spastisuutta.
Kuva 1. Spastinen yliaktiivisuus saa käden lihakset ja hermokudokset kiristymään ja lyhenemään. Kun käsi on rauhassa venytellen avattu, voi sen aktiivinen käyttäminen olla mahdollista. Käden tarkoituksenmukainen käyttäminen normalisoi hermokudoksen toimintaa ja lievittää ajan mittaan spastisuuden tuomaa hankaluutta.
Spastisuutta lisääviä tekijöitä Ajan mittaan kuntoutuja oppii tuntemaan kehonsa uudestaan ja tietämään, mitä sietää ja mitä kannattaa välttää. Nopeat asennonmuutokset voivat lisätä spastisuutta olivatpa ne itse aiheutettuja, hoitajan tai avustajan tai ulkoisen tekijän, esim. liikenteen aiheuttamia.
Pitkään jatkuessaan spastisuus yhdessä muiden YMN-oireiden kanssa muuttaa lihasta ja sen toimintaa. Normaalisti lihakset toimivat agonisti/antagonisti-pareina, vaikuttajana ja vastavaikuttajana. Liika jänteys aiheuttaa yksipuolista lihasaktivaatiota ja vastapuolen lihakset venyvät ja löystyvät ja niiden liikehermot taantuvat. Myös hermokudos menettää joustavuuttaan, kun sen aineenvaihdunta ja mekaaninen liike vähenevät lihasten ja sidekudosten
8
lyhenemisen myötä. Sen seurauksena kipu ja särky voivat lisääntyä. Nekin rajoittavat liikettä. Käyttämättömyys ja nivelten virheasennot sallivat lihaksen lyhenemisen. Lihasten, jänteiden ja nivelten elastisuus vähenee, jähmeys lisääntyy, ne kiristyvät ja lyhenevät. Lihas surkastuu ja lihaskudos muuttuu sidekudosmaiseksi. Lihaksen toimintakyky heikkenee.
Spastisuuden lisääntymiseen vaikuttavia sisäisiä tekijöitä voi olla hankala oppia tuntemaan. Näitä ovat esimerkiksi kipu, pelästyminen, virtsatietulehdus tai ummetus. Autonomisen hermoston lähettämät viestit eivät aina näy ulospäin. Tuntopuutosten vuoksi kuntoutuja ei tiedosta esim. hankautumia eikä kudosvaurioita, mutta lisääntynyt spastisuus voi olla siitä vihje. Lastojen ja tukien sopivuudesta tulee huolehtia erityisesti, kun raajassa on tuntopuutoksia. Hermojen pinnetilat ja puristumiset aiheuttavat kipua. Vuodepotilaan vaarana ovat makuuhaavat, jotka myös lisäävät spastisuutta.
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
9
Spastisuutta voidaan hoitaa Lääkärillä, hoitajalla, fysio- ja toimintaterapeutilla on melkoinen hoitovalikoima käytettävissään, kun spastisuutta halutaan vähentää. Tiivis yhteistyö näiden asiantuntijoiden ja kuntoutujan kesken voi olla tarpeen, jotta kuntoutujalle löydetään hänelle sopivin hoitokeino. Spastisuuden vähentäminen akuuttivaiheessa voi viivästyttää kontraktuurien muodostumista ja tukea kuntoutumisen edistymistä parhaassa kuntoutumisvaiheessa. Kuntoutujan halukkuus omahoitoon on olennaista, jotta hyviä hoitotuloksia saavutetaan. Vaikka spastisuus ei ole tahdonalaisesti hallittavissa, voivat sekä kuntoutuja että häntä hoitava tai avustava henkilö vähentää sitä lisääviä tekijöitä. Fysio- ja toimintaterapeutit toimivat aktiivisina neuvonantajina ja ohjaajina ja opastavat niin kuntoutujaa ja omaisia kuin muuta hoitohenkilökuntaakin. Jokaisen kuntoutujan tilanne on yksilöllinen.
Hoidon tavoitteita: • elämänlaatu paranee • aktiivisuus lisääntyy ja toiminnallinen harjoittelu mahdollistuu • toimintakyky paranee • apuvälineiden pukeminen/riisuminen itsenäisesti mahdollistuu
Asentohoito Sairastumisen jälkeisessä akuuttivaiheessa pystytään asentohoidolla hillitsemään tai estämään kuntoutujan spastisuuden aiheuttamia virheasentoja. Suositeltavin asento vuoteessa on kylkimakuuasento, johon kuntoutuja tyynyjen tuella asetellaan. Halvaantuneella kyljellä maatessa kuntoutujan ylä- ja alavartalon on hyvä olla kiertyneenä toisiinsa nähden.
10
• kipu lievittyy • nivelten liikeradat pysyvät yllä • asentohoito mahdollistuu • hygienian hoito helpottuu • avustettavuus paranee
Selinmakuuasento ei sovi kaikille, koska se voi lisätä ojentajalihasten spastisuutta. Sen seurauksena kääntyminen ja istumaan nousu vaikeutuvat. Mikäli sitä käytetään, on hyvä huolehtia asennon symmetrisyydestä. Pyörätuolissa tai tuolissa pöydän ääressä kuntoutuja istuu vartalo suorana hieman eteen kallistuneena molemmat kädet kyynärpäitä myöten pöydällä. Lonkat ja
polvet ovat 90 asteen kulmassa. Tuolin ja pyörätuolin oikea mitoitus tukee kuntoutujan ryhdikästä istuma-asentoa. Napakka istuinalusta ja selkänoja tukevat kuntoutujaa keskiasentoon. Jalat ovat tuetut lattialle tai jalkalaudoille. Päivittäisissä toiminnoissa kuntoutujan liiallinen ponnistelu, yrittäminen tai kiirehtiminen sekä esim. kaatumisen tai kivun pelko lisäävät spastisuutta. Luottamus ympäristön asettamiin vaatimuksiin ja avustavaan henkilöön vähentää liiallista lihasaktiviteettia. Tilanteen rauhoittaminen rentouttaa kuntoutujaa.
Fysio- ja toimintaterapian keinoja spastisuuden hallinnassa Spastisuuden hoito ei ole itsetarkoitus eikä yksin spastisuuden eliminoiminen paranna toimintaa. AVH-kuntoutuksessa yleisesti huomioidaan kaikki YMN-oireet, ja erityisesti keskitytään puuttuvien tekijöiden vahvistamiseen. Velttohalvauksen yhteydessä pyritään jänteyttä kohottamaan, jotta aktiivinen toiminta mahdollistuu. Spastisessa vaiheessa on pyrittävä vähentämään jänteyttä ja varsinkin spastisuutta, jotta terapia ja harjoittelu paremman kehon hallinnan ja tarkoituksenmukaisten liikemallien löytymiseksi mahdollistuu. Hitaasti toistetut passiiviset liikkeet rentouttavat. Liikelaajuuksia ylläpitävät liikkeet sekä niin lyhyet kuin pitkätkin venytykset hellittävät spastisuutta. Niillä voidaan vähentää myös jo syntyneitä jäykkyyksiä. Hyvin eripituiset venytykset tuottavat tulosta. Hypertonus heikkenee jo minuutin venytyksestä. Ranteen koukistajalihasten 20 minuuttia kestävä venytys
vähentää ranteen ja myös hauislihaksen spastisuutta. Pystyasennossa kehon paino venyttää pohjelihaksia: tuettu 30 minuutin seisominen vähentää spastista ärsytystä, jolloin liikerata lisääntyy, liikehermon ärtyvyys vähenee ja vastapuolen lihaksen liikehermon ärtyvyys lisääntyy. Ortoosit eli jalkatuet estävät spastisuutta vähentämällä tuntoärsytystä. Ne myös suojaavat virheasennoilta ja mahdollistavat liikkumisen. Tukien antama turvallisuuden tunne voi vähentää kaatumispelkoa, mikä vähentää spastisuutta laajemminkin kehossa. Kipsauksilla saadaan pitkäkestoinen venytys, jolla voidaan vähentää spastisuutta sekä nivelen liikerajoitusta. Lastoja käytetään AVH-kuntoutujilla kipsausta enemmän. Staattinen lasta pitää erityisesti yläraajan hyvässä asennossa. Ihorikkoja tai hankaumia tulee seurata. Toiminnalliset lastat helpottavat ja rohkaisevat spastisen raajan käyttöä. Niitä voidaan tehdä yksilöllisesti kuntoutujan tarpeen mukaan. Pehmeät lycrasta valmistetut lastat ovat hyvin siedettyjä. Spastisuuden madaltamisen ohella ne lisäävät passiivista liikerataa ja sallivat liikkeen. Ne vähentävät myös mahdollista turvotusta. Lastoja pidetään yleensä pari kertaa päivässä 2–3 tunnin ajan tai öisin. Ilmalastaa voi hyödyntää yläraajaan tukeutumista harjoitellessa. Paikallinen jäähilehoito lievittää mm. ranteen ja sormien spastisuutta tehokkaasti ennen käden toiminnallisia harjoituksia. Terapeutti ohjaa kuntoutujan käden jäähileveteen hetkeksi ja käsittely toistetaan muutamia kertoja. Myös esim. kylmäpakkaus 20 minuutin ajan pohje-
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
11
lihaksissa vähentää nilkan spastisuutta. Allasterapiassa 30-asteisessa vedessä spastisuus lievittyy ja samalla pehmytkudosten joustavuus paranee. Lämpöhoidot lievittävät kipua ja siten myös spastisuutta. Kylmän ja lämpimän vaikutus voi vaihdella yksilöittäin. Spastisuutta alentamaan voidaan käyttää erilaisia sähköhoitoja. Kutaanistimulaatio annetaan hansikas- tai sukkaelektrodin avulla. Funktionaalisen sähköstimulaation avulla voidaan ärsyttää spastisten lihasten vastavaikuttajalihaksia, jolloin spastiset lihakset rentoutuvat. Spastisuutta voidaan
Kuva 3. Yläraajan venytys
myös ”väsyttää” suoraan spastista lihasta stimuloimalla. Rinta- ja lannerangan siirtymäalueelle annettu sensorinen stimulaatio vähentää alaraajan spastisuutta. Puolen tunnin TNS-hoito vähentää spastisuutta lyhytaikaisesti, mutta vaikutuksen kesto lisääntyy, jos hoito on päivittäistä. Jos spastisuus on kohonnut kivun vuoksi, voi TNS olla tehokas kivun/spastisuuden vähentämiseksi.
Kuva 2. Erilaiset rytmistä liikettä ylläpitävät välineet, kuten kuntopyörä, polkulaite, kävelysimulaattori tai robottiavusteiset harjoituslaitteet lievittävät spastisuutta.
Kuntoutujan oma hoito spastisuuden lievittämiseksi Lääkärit ja terapeutit voivat antaa asiantuntemuksensa kuntoutujan avuksi, mutta kuntoutustyön hän tekee itse. AVH:n jälkeen keho ei entiseen tapaan ilmaise, jos asento on huono, siksi se on totuttava tarkistamaan. Asentohoidosta kannattaa huolehtia itsekin. Aktiivisia harjoituksia ja pitkäkestoisia lihasvenyttelyjä rentoutumisineen tehdään omatoimisesti päivittäin (kuva 3). Toimintakyvyn edistyessä spastisuus yleensä lievittyy. Säännöllinen liikunta ja hyvä mielialakin vaikuttavat spastisuuteen. Painon kantaminen ja siirtäminen halvausraajalle auttavat spastisen yliherkkyyden poistamisessa. Päivittäinen seisominen on tärkeä harjoitus. Mikäli itsenäinen seisominen ei onnistu, käytetään seisomatelinettä.
12
Kävelyyn lähdettäessä voi ottaa tavaksi siirtää ensin paino halvaantuneelle jalalle, jolloin liiallinen lihasjänteys lievittyy. Kävellessä ilman apuvälineitä paino siirtyy rytmisesti halvaantuneelle jalalle edistäen normaalia lihastoimintaa. Kävelykeppiä käytettäessä paino jää paremmin toimivan puolen ja kepin varaan, mikä saattaa sallia spastisuuden kohoamisen. On huomattava, että toisinaan kepin suoma turvallisuuden tunne voi madaltaa spastisuutta. Esimerkiksi liikenteessä, ihmisjoukossa liikkuessa, keppi on merkki ohikulkijoille ja antaa turvaa. Sauvakävely lisää rentoutta ja symmetriaa. Rentoutumisen harjoittelu kannattaa. Uinti sekä allasvoimistelu lämpimässä vedessä on hyväksi. Kuntosaliharjoittelukin on hyvää itsehoitoa. Oikein suoritettuna se ei lisää spastisuutta, mutta pelkästään toimivamman puolen harjoittaminen on haitallista. Alkuverryttely ja harjoituksen jälkeinen venyttely ovat tärkeitä kaikessa liikunnassa.
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
13
Oma hoito on kokonaisvaltaista itsestä huolehtimista: • spastisuutta lisäävien tekijöiden välttäminen • rentoutuminen • pystyasento, seisominen • omatoimiharjoitukset (omalta terapeutilta saadut) • lihasten säännöllinen venyttely • lihaksen pitkäkestoinen venytys > 30 min. (+ tuet ja lastat) • lihaksen painaminen (asentohoito, ilmalasta) • paikallinen kylmähoito (kylmäpakkaus 20 min.) • asentohoito (spastisella kyljellä nukkuminen tai käteen tukeutuminen seistessä tai pöydän ääressä istuessa) • kiertoliikkeet vartalossa (kierrot istuen tai seisten, kävelyssä käsien myötäliikkeet, sauvakävely) • kehon puoliskojen symmetrinen käyttäminen (kaksikätisyys, painon jakautuminen eri asennoissa, kävelyn tasainen askellus, toimivamman puolen yliaktiviteetin välttäminen) • lihasaktiviteetin lisääminen ja ylläpitäminen halvauspuolella • säännöllinen liikunta • levollisen, hyvän mielialan ylläpitäminen
Spastisuuden lääkehoito Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet Suomessa käytettyjä luurankolihasten spastisuutta vähentäviä lääkkeitä ovat käytännössä baklofeeni (Lioresal®, Baclon®, Baclopar®) ja titsanidiini (Sirdalud ®). Baklofeeni on läheistä sukua gamma-aminovoihapolle (GABA), joka on estävä välittäjäaine keskushermostossa. Titsanidiini puolestaan estää selkäytimessä lihastonusta kiihottavien aminohappojen vapautumisen. Muita lääkkeitä, joita saatetaan käyttää spastisuuden hoidossa, ovat bentsodiatsepiinit, ensisijaisesti diatsepaami, joka myös vaikuttaa GABA-järjestelmän kautta. Myös klonatsepaamia käytetään jonkin verran. Yleisesti bentsodiatsepiiniryhmän lääkkeitä ei käytetä mielellään pitkiä aikoja, koska lääkitykseen voi kehittyä riippuvuutta. Spastisuuteen ja sen eri ilmentymiin vaikuttavien lääkkeiden tehokkuudesta on tehty vain niukalti laadukkaita tutkimuksia. AVH:n aiheuttamaa spastisuutta on selvitetty vain yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa baklofeeni oli lumelääkettä tehokkaampi. Kahdessa systemaattisessa katsauksessa on esitetty keskeisimmät tiedot spastisuuslääkkeiden vaikutuksista. Näissä toisessa keskityttiin nimenomaan käsittelemään spastisuutta vähentävien lääkkeiden käyttöä ei-etenevissä sairauksissa, jollainen on myös aivoverenkiertohäiriön jälkitila. Johtopäätöksenä katsauksista oli, että sekä baklofeeni että titsanidiini vähentävät spastisuutta, mutta niiden teho on vähäinen. Syynä saattaa olla tutkimusten pieni potilas-
14
otos ja tehon vaikuttavuuden arvioinnin erot. Eroa näiden kahden lääkkeen välillä ei ollut vaikuttavuudessa. Vain harvassa tutkimuksessa oli arvioitu antispastisten lääkkeiden vaikutusta toimintakykyyn tai elämänlaatuun. Suun kautta nautittavilla spastisuuden hoitoon käytettävillä lääkkeillä on runsaasti haittavaikutuksia. Titsanidiinilla tehdyissä tutkimuksissa sivuvaikutuksia on havaittu 60–88 %:lla potilaista; tavallisimmin väsymystä ja suun kuivumista. Diatsepaamilla on todettu niin ikään väsymystä, uupumusta ja lihasheikkoutta 27–72 %:lla käyttäjistä. Baklofeenin käyttäjistä 25–27 %:lla potilaista oli haittavaikutuksena uneliaisuutta, huimausta ja/tai lihasheikkoutta. Haittavaikutukset ovat olleet annosriippuvaisia ja ne vähenevät, kun annosta pienennetään. Huomattavaa on, että edellä mainituilla valmisteilla on keskushermostovaikutuksia, joiden epäillään hidastavan kuntoutumista toipumisvaiheessa. Systeemisesti vaikuttavista spastisuuslääkkeistä saattaa olla hyötyä yksittäisille potilaille, joskin niiden teho voi jäädä vaatimattomaksi. Baklofeenin tai titsanidiinin annosta kannattaa nostaa vähittäin, kunnes saadaan toivottu vaikutus tai ilmenee liian haitallisia sivuvaikutuksia. Näitä lääkkeitä on käytettävä harkiten myös siksi, että ylimääräinen jänteys alaraajassa saattaa olla tarpeen tukevan pystyasennon kannalta.
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
15
Paikallisesti annosteltavat lääkkeet
Botuliinitoksiini spastisuuden hoidossa
Botulinum- tai botuliinitoksiini (Botox®, Xeomin®, Dysport®, NeuroBloc®) on lääke, jolla voidaan lihas lamata noin 3–4 kuukaudeksi. Lääke ruiskutetaan suoraan lihakseen. Baklofeenia voidaan ruiskuttaa suoraan selkäydinnestetilaan käyttäen ihon alle asetettua pumppua ja ohutta katetria. Menetelmästä on kohtalaisen hyviä kokemuksia muuten vaikeahoitoisesta ja invalidisoivasta spastisuudesta. Lääkkeen teho selvitetään ennen pumpun asentamista yksittäisillä lääkeinfuusioilla.
Botuliinitoksiini on laajimmin käytetty pistettävä lääkeaine paikallisen spastisuuden hoitoon. Lääke vaikuttaa hermolihasliitokseen lamauttavasti ja tuottaa väliaikaisen lihasheikkouden. Se sopii paikallisen tai segmentaalisen spastisuuden hoitoon. Botuliinitoksiini on anaerobisen bakteerin (Clostridium botulinumin), tuottama valkuaisaine, joka on tunnetuin biologinen lihaksia lamaava aine. Sitä on käytetty 1990-luvun alusta ja viime vuosina yhä enemmän myös spastisuuden hoitoon. Toksiiniserotyypit ovat: A,B,C,D,E,F ja G. Suomessa käytössä olevat kaupalliset valmisteet ovat A- ja B-tyyppiä. Toksiini ei ylitä veri-aivoestettä.
Piirros 2. Hermo-lihasliitos, jossa presynaptiset päätteet sijaitsevat. Botuliinitoksiini estää välittäjäaineena toimivan asetyylikoliinin vapautumisen, jolloin hermon käskyt eivät välity lihakseen.
Hermo-lihasliitos
Presynaptinen pääte
Synapsirakkulat, joissa asetyylikoliini
Motorinen päätelevy
Botuliinitoksiinin vaikutusmekanismi Toksiini estää presynaptisesti asetyylikoliinin vapautumisen hermo-lihasliitoksessa, jolloin sen toiminta lamautuu. Samalla kun lihas on lamaantunut, hermon uudelleen kasvu stimuloituu. Lääkkeen vaikutus häviää vähitellen, koska hermosäikeet versovat ja lihas saa uuden hermotuksen muutaman kuukauden kuluessa. Uudet hermo-lihasliitokset mahdollistavat lihaksen toiminnan palautumisen. Lääke vaikuttaa myös tuntopalautteeseen mahdollisesti lihaskäämien kautta ja lievittää kipua rentouttavan vaikutuksensa vuoksi. Piirros 2 viereisellä sivulla.
16
Botuliinitoksiini pistetään spastiseen lihakseen ja lääkkeen vaikutus on nähtävissä 1–2 viikon kuluttua pistoksesta. Hoito on uusittava 3–6 kuukauden välein hermotoiminnan palautumisen vuoksi. Aikuisten spastisuuden hoidossa ei yleensä tarvita pitkiä sarjamaisia hoitoja. Useimmiten tyydytään muutamaan pistokseen, jotka mahdollistavat muun terapian etenemisen ja tilanteen kohenemisen. Kuntoutujan hoidettavat spastiset lihakset löytyvät EMG:n avulla selkeimmin. Pistoksia voidaan myös antaa EMG-ohjauksessa tai kokenut lääkäri kliiniseen oireistoon ja
tutkimukseen perustaen. EMG-ohjauksessa hoitotulos on parempi, mutta hoito voi olla jonkin verran kivuliaampi kuin pistoshoito ilman EMG-ohjausta. Spastisuus sellaisenaan ei ole botuliinitoksiinihoidon aihe. Sopiva hoito määräytyy sen mukaan, onko mahdollista saavuttaa tavoitteita, joita kuntoutujalla ja hänen läheisellään on. Onko tavoitteena toiminnan koheneminen, kivun lievitys tai spastisuuden aiheuttamien komplikaatioiden vähentäminen? Kontrolloidut kokeet ovat osoittaneet, että pistoshoito madaltaa lihasjänteyttä.
Lihaksen lyhenemää tai lihaksen surkastumaa ei suoraan voida hoitaa botuliinipistoksilla. Passiivisen liikkeen vastuksen aleneminen mahdollistaa fysioterapian ja muun kuntoutuksen toteuttamisen. Pistoshoitoon tuleekin aina liittää kuntoutujan ohjaus, fysioterapia ja muu kuntoutus. Kivuliaiden kramppien lievittyminen parantaa unen laatua, kuten myös makuuasennon korjaantuminen. Kivun lievitys ja komplikaatioiden, kuten haavaumien ja kämmenen sieni-infektioiden estäminen mahdollistuu.
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
17
Botuliinihoidon kohdelihaksia Alaraajojen kohdelihaksia ovat lonkan ja polven koukistajalihakset. Joskus myös lähentäjälihasten pistoshoito voi tuottaa hyvän hoitotuloksen, kuten myös varpaiden ojentajalihasten hoito. Nilkan virheasennon korjaamiseksi EMG-tutkimus on usein tarpeen, jotta oikeat hoidettavat lihakset löytyvät. Yläraajan lihaksista tavallisimmat pistokohteet ovat kyynärnivelen ja ranteen koukistajalihakset. Jos spastisuus estää sormien liikettä, voidaan myös sormien koukistajalihaksia hoitaa. Toimimattoman ja liikkumattoman spastisen käden botuliinihoidosta ei yleensä ole hyötyä.
Botuliinitoksiini ja fysioterapia Botuliinipistoshoitoa annetaan osana kokonaisvaltaista hoitoa ja harjoitusta. Niin botuliinipistoksia saanut kuntoutuja itse kuin hänen terapeuttinsakin huolehtivat siitä, että hän saa mahdollisimman paljon liikettä ja kuormitusta lääkkeen vaikutusaikana. Terapian tehostaminen ja kotiohje ovat tarpeen. Pistoshoito voi mahdollistaa tehokkaamman harjoittelun, aktiivisen liikkeen paranemisen ja omatoimisuuden lisääntymisen.
eri alkuasennoissa ja nivelkuormituksissa annetaan tuntoreseptoreille aistittavaa. Kävelyn koheneminen tai päivittäisten toimien parempi sujuminen on nyt ehkä mahdollista. Yläraajan pakotetun käytön harjoittelu voi mahdollistua niin ikään. Toiminnallisia sähköhoitoja voidaan käyttää, esimerkiksi kävelyn harjoittelussa tai yläraajan kurkottamis- ja tarttumisharjoituksissa. Laittein avustettu polkeminen sujuu paremmin lääkkeen vaikutusaikana. Robotti- ja laiteharjoittelulla saadaan myös harjoitteluannostusta lisättyä. Terapiassa houkutellaan hallittua lihastoimintaa esiin. Nyt vahvistetaan erityisesti vastapuolen lihaksistoa, lisätään antagonistien kontrolloivaa vaikutusta. Vastapuolen lihaksistossa saattaa olla käyttämättömyydestä johtuvaa surkastumaa tai lihakset ovat ylivenyttyneet. Usein myös spastisen lihaksen viereiset lihakset tarvitsevat vahvistusta. Lihasten joustavuutta ja pituutta lisätään ja liikerataa saadaan laajenemaan. Asentohoidolla (mm. lasta) voidaan varmistaa harjoitustulosta.
Potilastapaus 53-vuotiaalla miehellä oli vasemman keskimmäisen aivovaltimon tukos. Seurauksena oli laaja aivoinfarkti ja vaikea afasia sekä täydellinen oikean puolen motorinen halvaus. Erityisongelmaksi myöhemmin tuli voimakas oikean puolen spastisuus. Oikea kyynärnivel jäi 90 asteen kulmaan, oikea alaraaja oli voimakkaasti koukussa ja vasemman jalan päälle kiertyneenä. Jalan koukkuasennon vuoksi mm. vuoteessa kääntyminen ja nukkuminen vaikeutuivat. Lisäksi lihaskrampit olivat tuskallisia. Potilaan oikean kyynärnivelen koukistajalihaksiin pistettiin molempiin 50 yksikköä botuliinitoksiinia. Oikean alaraajan lähentäjä- ja polvenkoukistajalihaksiin pistettiin 100 yksikköä toksiinia. Pistosväli on alun kolmesta kuukaudesta pidennetty kuuteen kuukauteen ja tarkoitus on lopettaa toksiinihoito, koska toiminnallinen hyöty on saavutettu. Hoito mahdollisti fysioterapian aktiivisen toteuttamisen. Hoidolla saavutetut hyödyt: Lihaskouristukset ovat loppuneet lähes kokonaan. Potilas saa yläraajan ojennettua lähes täysin. Alaraajan virheasento on lähes korjaantunut. Hygienian hoito ja pukeutuminen on helpompaa. Nukkuminen ja vuoteessa kääntyminen onnistuvat hyvin. Istuma-asento on parempi.
Kuntoutuja tarvitsee opastusta välttääkseen asentoja, joihin spastisuus on ennen pistoshoitoa pakottanut, mutta jotka nyt ovat vältettävissä. Kenties vuosien tottumus vaatii uutta opettelua. Tilanteen edistyessä kotiohjeita tarkistetaan ja päivitetään.
Botuliinihoidon jälkeisessä terapiassa harjoitellaan tehtäväkeskeisesti päivittäin tarpeellisia taitoja riittävin toistoin. Painonkantamis- ja painonsiirtoharjoituksilla
18
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
19
Spastisuuden mittaaminen
Sanasto
Spastisuuden hoidon suunnittelemiseksi on sitä pystyttävä arvioimaan ja mittaamaan. Liikeanalyysi auttaa selvittämään, mikä tai mitkä lihakset vääristävät nivelten liikkeitä ja aiheuttavat virheasentoja. Lihakset tutkitaan havainnoiden sekä palpoiden, käsin tunnustellen. Passiivisia ja aktiivisia liikeratoja tutkiessa voi käyttää eri liikenopeuksia ja nopeita suunnanvaihtoja vastuksen määrän tunnistamiseksi.
agonisti = antagonisti= atrofia = autonominen hermosto = biomekaaniset tekijät lihaksessa = dystonia = hypertonus = hypotonus = inhibitio = klonus = kontraktuura = kortikospinaalinen rata = lihaskäämi = motoneuroni = motorinen yksikkö = presynaptinen = rigiditeetti = segmentaalinen = spastisuus = tonus = AMN = YMN =
Kliinisessä tutkimuksessa käytetyimmät arviointimenetelmät lienevät Ashworthmittari (AS) ja modifioitu Ashworth-mittari (MAS). Ashworth-testissä raajaa liikutetaan nopeasti maksimaalisesta koukusta ojennukseen. Venytysvastuksen määrä arvioidaan viisiportaisella asteikolla (1–5). Edellisen paranneltuun malliin (MAS) asteikkoa on laajennettu kuusiportaiseksi lisäämällä asteikkoon 1+. Mittareilla on rajoituksensa. On arvosteltu, että ne eivät pysty erottelemaan, johtuuko vastus hermostollisista, lihaksen biomekaanisista tekijöistä vai molemmista. Tardieun mittari spastisuuden arvioimiseksi perustuu siihen, että tunnistetaan se nopeus ja kulma, jossa vastus syntyy. Testaaja kirjaa vastuksen laadun (0–4), nivelkulman, jossa se ilmaantuu sekä käyttämänsä nopeuden (V 1–3). Tardieun mittarin on arvioitu tunnistavan paremmin jäykkyyden neuraalista osatekijää, koska testissä raajaa liikutetaan eri nopeuksilla ja verrataan eroja vasteissa.
20
Agonistilihaksen toimintaa, spastisen antagonistin aiheuttamaa jännitystä tai lihaksen sisäisten ominaisuuksien aiheuttamaa jäykkyyttä voidaan pyrkiä erottelemaan. Hermon toiminnan salpaaminen esim. puudutteella eliminoi spastisuuden aiheuttaman jänteyden. Neurofysiologisin mittauksin saadaan tarkkaa tietoa hermon toiminnasta lihaksessa. Neurofysiologiset laitteet yksinkertaistuvat ja mittaukset yleistyvät. EMG-elektromyografialaitteella saadaan pintaelektrodein tehtävällä tutkimuksella tietoa lihaksen neuraalisesta aktiivisuudesta levossa, sen vastuksesta venytystä vastaan ja sen aktiivisuudesta liikettä käynnistäessä. Se antaa tiedon, johtuuko venytykseen kohdistuva vastus lihaksen neuraalisista vai biomekaanisista muutoksista. Näitä laitteita ei kuitenkaan ole vielä yleisessä käytössä. Spastisuuden tutkimus ja hoito on vain yksi osa AVH-kuntoutujan hoitoa ja terapiaa, eikä se yksinään edistä kuntoutumista. Spastisuuden lieventäminen voi olla osa kokonaisvaltaista kuntoutusta, jolloin sen avulla tavoitellaan lisäkeinoja ja -mahdollisuuksia kuntoutujan ja hänen läheistensä arjen ja elämänlaadun kohentamiseksi.
vaikuttajalihas vastavaikuttajalihas, aiheuttaa päinvastaisen liikkeen kuin vaikuttajalihas (agonisti) surkastuminen, kuihtuminen tahdosta riippumaton, sympaattiseen ja parasympaattiseen hermostoon jakautuva hermoston osa, joka säätelee mm. sileiden lihassyiden, sydänlihaksen ja rauhasten toimintaa lihaksen sisäiset ominaisuudet, jotka vaikuttavat sen käyttäytymiseen, kuten lyhenemät, surkastumat, lihaksen sidekudostuminen liikehäiriö, jatkuva tai ajoittainen lihassupistus kohonnut jänteys ja venytysvastus velttous, vähentynyt venytysvastus esto, ehkäisy nopea toistuva nykäys (spastisissa lihaksissa) lihaksen lyhenemä aivokuorelta lähtevä hermorata, joka kuljettaa liikekäskyjä lihaksiin lihaksessa oleva tuntoaistin liikehermosolu yhden liikehermosolun ja sen hermottamien lihassyiden muodostama yksikkö hermosoluyhteyttä edeltävä kankeus, jäykkyys jaokkeinen kohonnut jänteys ja sen lisäksi venytysvastus kasvaa nopeuden muuttuessa ja /tai kynnysnivelkulman ylittyessä jänteys alempi motoneuroni ylempi motoneuroni
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
21
Tärkeimmät lähteet
2. korjattu painos 2011
Chou R, Peterson K, Helfand M.: Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions.: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2003; 28:140-175
Toimittaneet:
Ivanhoe CB; Reistetter, TA: Spasticity. The misunderstood part of the upper motor neuron syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (suppl) S3-S9 Mayer N H, Simpson D M (ed): Spasticity. Etiology, evaluation, management and the role of botulinum toxin. We move. New York. USA Medaer R, Hellebuyk H, Vand den Brande E, ym. : Treatment of spasticity due to stroke. A double-blind, cross-over trial comparing baclofen with placebo. Acta Therapeutica 1991;17:323-331 Montanē E, Vallano A, Laporte JR.: Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases. Neurology 2004; 63:1357-1363 Richardson, D ;Thompson AJ: Botulinum toxin: Its use in the treatment of acquired spasticity in adults. Physiotherapy 85, 10, 541-551 Simon, O; Yelnik AP: Managing spasticity with drugs. Eur J Phys Rehab il Med 2010 Sep; 46 (3): 401-10
Sandell, Satu; oyl, neurologian ja kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, Seinäjoen keskussairaala Liippola, Päivi; fysioterapeutti, Aivoliitto ry 1. painoksen asiantuntijatyöryhmä: Marttila, Reijo; professori Nikkanen, Matti; ylilääkäri Pitkänen, Kauko; LT, neurologian erikoislääkäri Prinssi, Veli-Pekka; yleislääketieteen erikoislääkäri Roine, Risto O; professori, ylilääkäri Sallinen, Anne; fysioterapeutti Sivenius, Juhani; professori Solismaa, Martti; kuntoutusylilääkäri Tiainen, Jaana; fysioterapeutti Toimittanut Liippola, Päivi; fysioterapeutti
Thompson et al: Clinical management of spasticity. J. Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 459-463 Watanabe T: The role of therapy in spasticity management. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (suppl) S 45-S49
Tämän oppaan kustannuksiin on osallistunut:
Wissel J; Ward AB et al: European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med 2009 Jan 41(1): 13-25
ISBN 952-5058-21-2 Painola 2011
22
Aivoverenkiertohäiriöt ja spastisuus
23
Aivoliitto ry Suvilinnantie 2 20900 Turku p. 02 2138 200 info@aivoliitto.fi www.aivoliitto.fi